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基于大數據思維的醫院收費審計思路與技巧
 

 

作者:威海市審計局 李娜 李凱 來源: 山東省審計廳網站  時間: [2019-04-01 02:25:33] 瀏覽次數:

    隨著藥品零差率等一系列醫改舉措的持續推進,當前各醫院的藥占比等指標持續下降,收入結構也隨之發生變化,醫療服務收費較以前增幅較大。本文以某公立醫院數據為例,介紹醫院收費的審計思路和技巧,以期對大數據審計工作起到借鑒作用。

某公立醫院現有HIS系統、電子病歷系統、重癥管理系統、影像管理系統等20多個前臺業務系統,各系統之間互相關聯又各有側重,整合性較差,無統一的集成平臺進行綜合管理。經研究,審計組決定繞過前臺紛繁復雜的業務系統,直接采集后臺數據庫數據130多G,經過數據整理、標準化,最終形成了230多張標準表,以此為基礎進行各項數據的分析、篩查。

一、整合數據,提高后期處理效能。

因部分重要信息分散在“住院記帳項目”、“項目定義表”、“病人住院信息表”等表格中,每個表格數據量較大(比如“住院記帳項目”表內多達8800多萬條記錄),為提高運行效率,通過表連接將部分數據進行整合,生成“規劃表_住院人員各醫療項目按天匯總”表備用。

SELECT  a.住院流水號,a.項目編碼,b.項目名稱,cast(記帳日期 as date) 記帳日期,基本單位單價,SUM(基本數量) 總數量,SUM(總金額) 總金額,SUM(實收金額) 實收總額,[病人姓名],[住院號],[床位編碼],[當前發生費用總額],[病人付款方式類型編碼(付款人)],[病人需要自行承擔的金額],[通知出院日期],[入院日期],[出院日期],[性別],[年齡],[定額結算疾病編碼],[臨床路徑名稱],[身份證件類型],[身份證件號碼]

into [規劃表_住院人員各醫療項目按天匯總]

FROM [住院記帳項目] a

left join [項目定義表] b  on a.項目編碼=b.項目編碼

left join [病人住院信息表] c  on a.住院流水號=c.住院流水號

where year(記帳日期 ) between 2016 and 2017  anda.病人結算號 is not null

group by a.住院流水號,a.項目編碼,b.項目名稱,基本單位單價,cast(記帳日期 as date),[病人姓名], [住院號],[床位編碼],[當前發生費用總額],[病人付款方式類型編碼(付款人)],[病人需要自行承擔的金額],[通知出院日期],[入院日期],[出院日期],[性別],[年齡],[定額結算疾病編碼],[臨床路徑名稱],[身份證件類型],[身份證件號碼]

二、查處重復收費審計思路與技巧。

根據《*市醫療機構醫療服務價格(修訂本)》規定,層流病房、監護病房、非普通病房床位費含取暖費、降溫費,不再單獨收取。根據上述規定,查詢該醫院是否存在違規收取取暖費、降溫費的情況。

第一步,查詢所有既收取床位費又收取降溫費、取暖費的記錄。

select a.*,b.項目編碼 取暖降溫項目編碼,b.項目名稱 取暖降溫項目名稱 ,b.基本單位單價,b.實收總額,b.記帳日期

into [疑點表_非普通病房收取取暖費降溫費]

from(SELECT   住院流水號 ,項目編碼 ,項目名稱,基本單位單價,記帳日期

FROM [規劃表_住院人員各醫療項目按天匯總]

where 項目名稱 like '%床位%' ) a

left join

(SELECT   住院流水號 ,項目編碼 ,項目名稱,基本單位單價,實收總額,記帳日期

FROM [規劃表_住院人員各醫療項目按天匯總]

where 項目名稱 like '%降溫費%' or 項目名稱 like '%取暖費%') b

on a.住院流水號=b.住院流水號

and cast(a.記帳日期 as date)=cast(b.記帳日期  as DATE)

where b.住院流水號 is not null

order by a.住院流水號

第二步,因2017年11月1日之前,醫院尚存有普通病房(床位費為30元/天),按規定除床位費外可再收取降溫費、取暖費,所以從上述查詢結果中刪除2017年11月1日之前床位費單價小于30元的記錄,剩余記錄即為非普通病房違規收取取暖費、降溫費。

delete   from [疑點表_非普通病房收取取暖費降溫費]

where cast(記帳日期 as date)<'2017-11-01'and 基本單位單價 <=30

三、查處過頭收費審計思路與技巧。

《*市醫療機構醫療服務價格(修訂本)》規定,住院診查費、護理費、床位費天數按計入不計出辦法計算。根據上述規定,查詢該醫院是否存在收取患者護理費、床位費等部分項目醫療費用時,未按規定計費的情況。

第一步,查詢出2016年至2017年間對每個患者按“天”或“日”收費的項目的總數量,減去實際住院天數,篩選出余額大于零的記錄,生成“疑點表_多記按天收費的項目匯總”表。

select a.[住院流水號],a.[病人姓名],[項目編碼],[項目名稱],[基本單位單價],總數量,總金額,實收總額,b.入院日期,b.出院日期,DATEDIFF(DAY,b.入院日期,b.出院日期) 住院天數,cast(總數量-DATEDIFF(DAY,b.入院日期,b.出院日期) as int) 計費次數減住院天數,cast(總數量-DATEDIFF(DAY,b.入院日期,b.出院日期) as int)*cast(基本單位單價 as numeric(18,2) ) 按住院天數算多收金額

into 疑點表_多記按天收費的項目匯總

from (SELECT  [住院流水號],a.[項目編碼],a.[項目名稱],[基本單位單價],sum([總數量])總數量,sum([總金額])  總金額,sum([實收總額]) 實收總額,[病人姓名]

FROM [規劃表_住院人員各醫療項目匯總] a  left join [項目定義表_Dict_Item]b

on a.項目編碼=b.項目編碼

where (項目包裝單位  like'%天%' or 項目包裝單位  like '%日%')  and b.項目包裝單位 not like'%次%'  and b.項目包裝單位 not like '%半%'  and b.項目名稱 is notnull

group by 住院流水號,a.項目編碼,a.項目名稱,[基本單位單價],[病人姓名]) a

left join [病人住院信息表_Pati_In_Visit] b  on a.住院流水號=b.住院流水號

where b.出院日期  is not null

and 總數量-DATEDIFF(DAY,b.入院日期,b.出院日期) >0)

and year(入院日期) in (2016,2017)

order by 總數量-DATEDIFF(DAY,b.入院日期,b.出院日期) desc

第二步,將上述表格與“規劃表_住院人員各醫療項目匯總”關聯,進一步查詢多收費的項目費用明細情況。

SELECT a.[住院流水號],a.[項目編碼],[項目名稱],[基本單位單價],[包裝單位數量],[總數量],[總金額],[實收總額],[病人姓名],[住院號],[當前發生費用總額],[病人付款方式類型編碼(付款人)],[病人需要自行承擔的金額],[入院日期],[出院日期],[性別],[年齡],[定額結算疾病編碼],[接診醫師],[臨床路徑名稱],[身份證件類型],[身份證件號碼]

Into 疑點表_多記按天收費的項目明細

FROM [規劃表_住院人員各醫療項目匯總] a

left join (SELECT distinct 住院流水號,項目編碼

FROM [疑點表_多記按天收費的項目數量匯總]) b

on a.住院流水號=b.住院流水號  and a.項目編碼=b.項目編碼

where b.項目編碼 is not null

四、查處超標準收費審計思路與技巧。

《*市醫療機構醫療服務價格(修訂本)》規定,持續低流量吸氧按60元/天計算,持續高流量吸氧按120元/天計算;間斷吸氧按小時計算,低流量間斷吸氧每天不超過60元;高流量給氧每小時加收4元,間斷吸氧每天不超過120元。按照上述規定,在該醫院的住院患者記錄中,按照高流量吸氧、低流量吸氧,分別查詢每日吸氧費超過120元、60元的記錄,審查該醫院是否存在超標準收取吸氧費的情況。

SELECT [住院流水號],[項目編碼],[項目名稱],[基本單位單價],[包裝單位數量],[總數量],[總金額],[實收總額]

,case when 項目名稱 like '%高%' then'超120的標準'

else '超60的標準' end 分析超標準類型

,DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]) 住院天數

,round([總金額]/DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]),2) 平均每天吸氧費

,case when 項目名稱 like '%高%' then  (round([總金額]/DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]),2)-120)*DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期])

else (round([總金額]/DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]),2)-60)*DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]) end 多收金額,[病人姓名], [病人編碼],[住院號],[入院日期],[出院日期],[當前發生費用總額],[病人付款方式類型編碼(付款人)] ,[性別],[年齡],[定額結算疾病編碼],[臨床路徑名稱],[身份證件類型],[身份證件號碼]

into [疑點表_氧氣吸入每日收費超標新]

FROM [規劃表_住院人員各醫療項目匯總]

where 項目名稱 like '%氧氣吸入%'

and DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]) <>0

and(([總金額]/DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]) >60  and 項目名稱 like '%低%')  or([總金額]/DATEDIFF(day,[入院日期],[出院日期]) >120  and 項目名稱 like '%高%'))

 
 
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